Κεντρική διοίκηση και (αυτο)διοίκηση στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Γράφει ο Γιάννης Κυριόπουλος

Ομότιμος Καθηγητής Οικονομικών Υγείας 

Αναδημοσίευση από το MATRIX24

Τέσσερις δεκαετίες σχεδόν, μετά τη διατύπωση της Στρατηγικής "Υγεία για Όλους", του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το πνεύμα και το γράμμα της Διακήρυξης της Alma - Ata για τη Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (το 1977) παραμένει εισέτι μετέωρο. Η ανατρεπτική προσέγγιση αυτής της πρότασης έχει τεθεί -για πολλά χρόνια- στο περιθώριο. Επειδή, πλήττει καιρίως το " πατερναλιστικό" χαρακτήρα της κλινικής ιατρικής και απειλεί τους μηχανισμούς αναπαραγωγής του status quo. Ακόμη, ακυρώνει σε μείζονα βαθμό τις τεχνικές ιδιοποίησης του κοινωνικού πλεονάσματος από μέρους του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος.

Όμως, η παγκόσμια οικονομική κρίση και συνακόλουθα οι φθίνουσες αποδόσεις στον υγειονομικό τομέα επαναφέρουν στην επικαιρότητα τη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Καθώς επίσης και την ανάγκη αλλαγής του "παραδείγματος" στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη. Δηλαδή τη "μετατόπιση από τη δαπανηρή και τεχνολογική νοσοκομειακή περίθαλψη στην ήπια και αποδοτική πρωτοβάθμια φροντίδα. Σε συνδυασμό με τη διαχείριση και τον έλεγχο των κοινωνικών και οικονομικών προσδιοριστών της υγείας.

Εν άλλοις λόγοις, η αναγκαιότητα "ολικής επαναφοράς" στη Διακήρυξη της Alma - Ata υπηρετεί την ανάγκη αναζήτησης της αποδοτικότητας. Ταυτοχρόνως, υπηρετεί τη προαγωγή αλλαγών διαρθρωτικού χαρακτήρα για τη βελτίωση των εκβάσεων στη περίθαλψη. Υπό το πρίσμα αυτό, η ρητορική και πρακτική υποστήριξη μιας ανάλογης "στροφής" έχει θετικό χαρακτήρα και επιπλέον είναι χρήσιμη η προσπάθεια διεύρυνσής της.

Με την έννοια αυτή, η επισήμανση ενέχει επίσης υψηλή σημασία επειδή η μακρόχρονη εμπειρία διοίκησης του κρατικού συστήματος υγείας εμφανίζει δομικές ιδιορρυθμίες και γέμει αντιφάσεων. Οι οποίες προδήλως εμποδίζουν τη καλή και αποδοτική λειτουργία των υπηρεσιών υγείας.

Στη παρούσα συγκυρία, η περιστολή της χρηματοδότησης των υγειονομικών υπηρεσιών προκαλεί διεύρυνση των κοινωνικών κινδύνων και συνακόλουθα αύξηση της ζήτησης της φροντίδας υγείας. Η οποία όμως δεν βρίσκει τη δέουσα ανταπόκριση και προκαλεί ευθέως μεγέθυνση της μη ικανοποιημένης ανάγκης.

Η προσπάθεια για μια λυσιτελή απεμπλοκή βασίζεται στη μη πρόσθετη επιβάρυνση του εισοδήματος των νοικοκυριών, (μέσω των φόρων και των εισφορών) και προσθέτως στην διασφάλιση πρωτοβάθμιας φροντίδας, "ισοδύναμης" στον επιτρεπόμενο βαθμό -σε επάρκεια και ποιότητα- προς την ιδρυματική νοσοκομειακή περίθαλψη.

Με τη μεταβολή της "τεχνολογίας παραγωγής" στην υγεία η οποία εμπεριέχει την εισαγωγή τεχνικών υποκατάστασης, προκαθορισμένων προϋπολογισμών, εισαγωγής τιμών (χρόνου και χρήματος) και διεύρυνσης των επιλογών. Τα σημεία αυτά έχουν εμφανώς ως κοινό παρονομαστή τη μετάβαση από το κλασικό βιοϊατρικό υπόδειγμα, σε αυτό της δημόσιας υγείας, της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και της κοινωνικής φροντίδας.

Είναι γνωστό, οτι η κεντρική διοίκηση εμφανίζει, επί μακρόν, χαμηλές επιδόσεις στην αναγνώριση και τη ταυτοποίηση των αναγκών, μικρή αποδοτικότητα στη κατανομή και τη χρήση των πόρων και μη αποδεκτή ανταποκρισιμότητα στις προσδοκίες των πολιτών.

Ούτως εχόντων των πραγμάτων, η ανακατανομή του βάρους ευθύνης, στη διοίκηση των κρατικών νοσοκομείων και των δημόσιων δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ανάμεσα στη κεντρική διοίκηση και τα διαφορετικά επίπεδα (αυτο)διοίκησης συνιστά ευλόγως προτεραιότητα της πολιτικής υγείας. Δεδομένου οτι η (αυτο)διοίκηση επιδεικνύει αρετές έγκαιρης ανταπόκρισης και ακόμη κινητοποίησης του κοινωνικού κεφαλαίου στα "μικρά" μεγάλα θέματα.

Ενδεχομένως, να αποτελεί και το έναυσμα για τη κίνηση μεταρρυθμιστικών διαδικασιών οι οποίες εμπεριέχουν την ανασύνταξη και επανασυγκρότηση του ιστού των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής περίθαλψης.

Η διαδικασία αυτή περικλείει διαρθρωτικές αλλαγές μείζονος κλίμακας (συγχωνεύσεις και αλλαγή αντικειμένου δομών ιατρικής περίθαλψης, ανακατανομή ανθρωπίνων και τεχνολογικών πόρων, εισαγωγή κλειστών προϋπολογισμών και μεθόδων προοπτικής χρηματοδότησης). Αυτές οι μεταρρυθμίσεις δεν κατέστη εφικτό να κινητοποιηθούν, στο πρόσφατο παρελθόν, εξ αιτίας της αντίδρασης ομάδων του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου ή/ και εξ αιτίας της "υστεροβουλίας" των τοπικών κοινοτήτων. Ο βασικός λόγος συνίσταται στην "υπεράσπιση" της αδράνειας, η οποία -επι της ουσίας- έχει πλέον μόνο "φαντασιακό" ενδιαφέρον αλλά και στο "παίγνιο ισχύος" μεταξύ των διαφόρων επαγγελματικών ομάδων.

Οι, κατά καιρούς, απόπειρες για την (ολική ή μερική) μεταφορά ευθύνης της πρωτοβάθμιας φροντίδας στην (αυτο)διοίκηση συναντά την (δυσερμήνευτη) επιφύλαξη από πολλές πλευρές. Υπό το πρόσχημα βεβαίως, της ανάγκης για ανάλογη θεσμική προσαρμογή και μεταφορά πρόσθετων ανθρωπίνων και κυρίως οικονομικών πόρων.

Η λανθάνουσα αλλά υπαρκτή αντιπαράθεση, αποτελεί τη συνέχεια μιας μακράς και ατελέσφορης συζήτησης για τη συμβολή της (αυτο)διοίκησης στην ιατρική περίθαλψη και ειδικότερα στη πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας η οποία αιωρείται για πολλές δεκαετίες.

Όμως η βαθεία οικονομική κρίση και οι "μνημονιακές" πολιτικές οδηγούν σε οριακές καταστάσεις, οι οποίες επιβάλλουν μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές στη διοίκηση και τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας.

Υπό την έννοια αυτή, η πολιτική ευθύνη της διοίκησης οφείλει να είναι ανάλογη της εμβέλειας εκάστης υπηρεσίας ώστε να ακολουθείται ο κανόνας "ο καθένας στα του οίκου του". Επίσης, η χρηματοδότηση οφείλει να είναι ανάλογη του σταθμισμένου -ως προς τη τρωτότητα- πληθυσμού αναφοράς ώστε να υπακούει στην αρχή "τα χρήματα ακολουθούν τους ασθενείς".

Συμπερασματικά και απλά: η ευθύνη της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι αναγκαίο να ανατεθεί πλέον στη τοπική (αυτο)διοίκηση, της δευτεροβάθμιας νοσοκομειακής (ενδοπεριφερειακής) περίθαλψης στη περιφερειακή αυτοδιοίκηση και της τριτοβάθμιας (διαπεριφερειακής εθνικής κλίμακας) περίθαλψης στη κεντρική διοίκηση. Η αναφορά αυτή, με διάφορες εκδοχές, έχει εφαρμογή σε άλλοτε άλλου βαθμού έκταση, σε διεθνές επίπεδο.

Προφανώς, η αναδιανομή εξουσίας και ευθύνης είναι ένα σύνθετο και δυσχερές θέμα και απαιτεί ένα ενιαίο λειτουργικό πλαίσιο για το δημόσιο και ιδιωτικό τομέα με ελάχιστο κοινό παρονομαστή, για τις διαδικασίες διοίκησης και χρηματοδότησης. Το δίλημμα συνοψίζεται αφ' ενός στη παθητική παρακολούθηση των εκφυλιστικών φαινομένων στην υγειονομική περίθαλψη και αφ' ετέρου στην απαρχή μιας δυσχερούς αλλά συνθετικής διαδικασίας ανάταξης του υγειονομικού τομέα. Η οποία όμως οδηγεί στη υγειονομική ανάπτυξη με όρους χωρικής και κοινωνικής ισότητας και δίκαιης και αποδοτικής κατανομής και χρήσης των σπάνιων υγειονομικών πόρων.

Εξ άλλου, η υγεία και ιδιαίτερα η δημόσια υγεία και η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας "παράγεται" και ασκείται μέσα στην οικογένεια και τη κοινότητα και κατά συνέπεια ορθώς "απαρτιώνεται" στο επίπεδο της τοπικής (αυτο)διοίκησης.

Η οποία οφείλει ομού μετά της κεντρικής διοίκησης να επιχειρήσει μια νέα "ιχνογραφία" του διοικητικού πλαισίου για το καταμερισμό της ευθύνης, εντός του οποίου η υγεία και η φροντίδα υγείας συνιστά το κατάλληλο και προνομιακό πεδίο δοκιμασίας διαχειριστικών καινοτομικών μεθόδων.

Αυτή η εκδοχή συνιστά μια ευκαιρία για το κεντρικό πυρήνα της διοίκησης, ώστε να απεμπλακεί από τη διοικητική και διαχειριστική "μικρολογία" και "μικροπρακτική". Κατά συνέπεια, μπορεί να αφιερωθεί αποκλειστικά στην ουσία της πολιτικής υγείας. Πράγμα το οποίο σημαίνει εστίαση στη διαχείριση των μειζόνων παραγόντων κινδύνου για την υγεία, την προτεραιοποίηση των προϋπολογιστικών επιλογών και την αποδοτική κατανομή των πόρων. Εξ άλλου αυτή είναι η ουσία της πολιτικής. Δηλαδή, η ιεράρχηση των αναγκών και η κατανομή των πόρων.